در تاریخ ۹ دسامبر ۲۰۱۳، جانى مکمث ۱۳ ساله در بیمارستان کودکان اوکلند در کالیفرنیا برای یک عمل روتین برداشت لوزه بستری شد. او دچار وقفه تنفسی در خواب بود و والدینش باور داشتند که با برداشتن لوزهها، کیفیت زندگی، خواب و حتی روابط او با همکلاسیهایش بهتر خواهد شد. هر سال بیش از نیم میلیون نفر در ایالات متحده این عمل را انجام میدهند و در اکثریت قاطع موارد هیچ عارضهای رخ نمیدهد. اما مکمث چنین بختی نداشت. حدود یک ساعت پس از به هوش آمدن از جراحی، شروع به باز پس زدن خون کرد. نیمهشب، سطح اکسیژن خون او بهشدت سقوط کرد. کارکنان پزشکی با شتاب تلاش کردند تا او را لولهگذاری کنند، اما قلب مکمث از کار ایستاد. همانطور که راشل آویو در گزارش تکاندهنده سال ۲۰۱۸ در مجله The New Yorker شرح داد، چندین ساعت طول کشید تا ضربان قلب و تنفس او دوباره برقرار شود.
دو روز بعد، پزشکان اعلام کردند که مکمث دچار مرگ مغزی شده است. اما چون بدنش هنوز گرما داشت و پوستش لطافت خود را حفظ کرده بود، خانواده این تشخیص را نپذیرفتند. آنان برای نگه داشتن او بر روی دستگاه تنفس مصنوعی وارد دعوای حقوقی شدند و در نهایت با کمک یک کارزار جمعآوری کمک مالی در GoFundMe توانستند او را به ایالت نیوجرسی انتقال دهند؛ یکی از معدود ایالتهایی که به خانوادهها اجازه میدهد بر مبنای باورهای دینی با اعلام مرگ مخالفت کنند. مکمث با تغذیه از طریق لوله و دریافت هورمونهای کمکی، همچنان رشد میکرد و توسعه بدنی نشان میداد و حتی چرخه قاعدگی او آغاز شد.
در سال ۲۰۱۸، وکیل خانواده جانى اعلام کرد که او بر اثر عوارض نارسایی کبدی درگذشته است. تنها در آن زمان، یعنی پنج سال پس از جراحی لوزه، همه طرفها پذیرفتند که جانى واقعاً مرده است. میشل گودوین، استاد برجسته و مدیر مرکز زیستفناوری و سیاست سلامت جهانی در دانشکده حقوق دانشگاه کالیفرنیا در ایرواین، این پرونده را بسیار جنجالی توصیف میکند.
و این تنها یک نمونه نیست. در حدود ۷۰ سال گذشته، اعلام زمان مرگ به مسئلهای هرچه پیچیدهتر تبدیل شده است. پیشرفتهایی مانند دستگاههای تنفس مصنوعی و سیستمهای حفظ حیات، مرز میان انسان و بدن را هرچه مبهمتر کردهاند. اکنون، آزمایشهای حیرتانگیز روی خوکها و توسعه سیستم پیشرفتهای به نام OrganEx، دوباره بحث قدیمی پایان حیات را زنده کرده است. OrganEx هنوز برای انسان قابل استفاده نیست، اما توانسته برخی از تغییرات سلولی مرتبط با مرگ را در بدن خوکها معکوس کند. معنای این موضوع چیست؟ در مطالعات، وقتی خوکها یک ساعت پس از مرگ به این سیستم متصل شدند، ظاهرشان دوباره شبیه موجود زنده گردید، قلبشان شروع به تپیدن کرد و حتی حرکتهایی از خود نشان دادند. اما آیا آنان هنوز مرده محسوب میشدند؟ و اگر روزی چنین درمانی به انسان برسد، چه بر سر مورد بعدی شبیه جانى مکمث خواهد آمد؟
مردگان همچنان زنده میمانند
فناوریای که باعث شد بدن جانى مکمث پنج سال همچنان شبیه فرد زنده بهنظر برسد، نخستین تهدید جدی علیه مفهوم سنتی مرگ بود: دستگاه تنفس مصنوعی. این دستگاهها که از دهه ۱۹۵۰ وارد بیمارستانها شدند، با دمیدن هوا به ششها زندگی بیماران را نجات میدهند، حتی وقتی خودشان دیگر قادر به نفسکشیدن نیستند. اما همین فناوری یک چالش اخلاقی ایجاد کرد: وقتی بدنها بدون بهبود یا تجزیه شدن، میتوانستند بیپایان به حیات مکانیکی ادامه دهند، پزشکان چه زمانی مجاز بودند اعلام کنند که بیمار مرده است؟
در سال ۱۹۶۸، گروهی از متخصصان در دانشکده پزشکی هاروارد گرد هم آمدند تا به این مسئله بپردازند. معیارهای موجود برای مرگ، همانهایی بود که انسان قرنها با آن آشناست: هنگامی که تنفس و ضربان قلب متوقف میشد، فرد دیگر زنده نبود. اما این گروه پیشنهاد داد معیار دومی نیز افزوده شود: فقدان فعالیت مغزی. این پیشنهاد منطقی بهنظر میرسید. مغز فرماندهنده دیگر اندامهاست و تنفس را کنترل میکند و هیچ راهی برای احیا و بازگردانی یک مغز ازکارافتاده وجود نداشت و هنوز هم وجود ندارد.
یک سال پیش از این تصمیم، یعنی در ۱۹۶۷، نخستین پیوند قلب انجام شده بود. افزون بر کاهش بار درمان بینتیجه، تعریف تازه از مرگ میتوانست مانع بحثهای اخلاقی درباره زمان برداشت اعضا برای پیوند شود. اگر مغز اهداکننده مرده بود، اعضای او قابل برداشت به شمار میرفت.
در سال ۱۹۸۰، کمیسیون قانون یکسانسازی، این معیار مرگ مغزی را قانونمند کرد و بیشتر ایالتهای آمریکا آن را پذیرفتند. طبق این قانون، فرد زمانی مرده است که یکی از دو معیار را داشته باشد: توقف برگشتناپذیر گردش خون و تنفس، یا توقف برگشتناپذیر تمام کارکردهای مغز و ساقهی آن. با گذشت زمان، مرگ مغزی به رایجترین تعریف مرگ زیستی تبدیل شد و پزشکان در بیانیه سال ۲۰۱۹ انجمن عصبپزشکی آمریکا آن را تثبیت کردند. ۹۳ درصد اعضای این انجمن، مرگ مغزی را برابر با مرگ ناشی از ایست قلبی میدانستند.
اما در برخی موارد نادر، مانند پرونده جانى مکمث، مداخلههای پزشکی توانستهاند بدن فرد را سالها پس از توقف کامل کارکرد مغز حفظ کنند. آلکس کیپرون، متخصص اخلاق پزشکی و سیاست سلامت در دانشگاه کالیفرنیای جنوبی، میگوید که جانى واقعاً وارد بلوغ شده بود. اگر چنین باشد و برخی کارکردهای غدد درونریز بتوانند بدون فعالیت مغزی ادامه پیدا کنند، منتقدان میتوانند ادعا کنند که استانداردهای کنونی ناکامل هستند. و این هنوز پیش از آن بود که دانشمندان تلاش کنند روند مرگ را در خوکها معکوس کنند.
یک کشف اتفاقی
نناد سستان، عصبزیستشناس دانشگاه ییل، ژنهایی را مطالعه میکند که نحوه رشد نورونها و اتصال آنها را در مغز در حال تکوین کنترل مینمایند. برای این پژوهشها، او تکههای بافت مغز را از بانکهای بافت در سراسر جهان سفارش میدهد. حدود ۸ یا ۹ سال پیش، نمونهای که از لندن ارسال شده بود، پرواز را از دست داد. یک روز تأخیر، معمولاً فاجعهبار تلقی میشد، چون سلولها پس از چند دقیقه بیاکسیژنی میمیرند. این چیزی است که سستان از نخستین درسهای دوران پزشکی به یاد داشت.
اما او دیده بود که همیشه چنین نیست. چند بار پیش آمده بود که قطعهای از مغز برای چند ساعت بیشتر بیرون مانده و با این حال، او هنوز توانسته سلولهای زنده از آن بازیابی کند. بنابراین، هنگام رسیدن نمونه تأخیری از لندن، از یکی از پژوهشگرانش خواست که بخش کوچکی از آن را جدا کند و در پتریدیش دارای مواد مغذی سلولی قرار دهد. او گفت شاید چیزی زنده مانده باشد.
و این اتفاق افتاد؛ برخی سلولها رشد کردند. سپس همین نتیجه در نمونه دوم نیز تکرار شد. سستان به این فکر افتاد که اگر سلولهای زنده از مغزی مرده قابل حفظ هستند، چرا نتوان کل عضو را احیا کرد؟
او به کمک پمپها، گرمکنها و فیلترها، سیستمی ساخت برای گردش یک مایع جایگزین خون. این دستگاه که اکنون ثبت اختراع شده و BrainEx نام گرفته، در سال ۲۰۱۹ نتایج شگفتآور خود را نشان داد: BrainEx توانست ویژگیهای بنیادی مغز خوک را که چهار ساعت از مرگش گذشته بود، بازیابی کند؛ نورونها فعال شدند، رگها عملکرد نشان دادند و سلولهای ایمنی مغز فعالیت خود را حفظ کردند.
پس از انتشار مقاله، سیلی از پیشنهادها به سوی سستان روانه شد. دیوید آندریهویچ، پژوهشگر پزشکی که اندکی پیش از انتشار مقاله به تیم پیوسته بود، میگوید که سستان تصمیم گرفت پاسخ پرسشهای بنیادین را با ساخت نسخهای برای کل بدن پیگیری کند. این پروژه OrganEx نام گرفت.
قلبها دوباره فعال شدند
OrganEx کارکردهایی شبیه ECMO (حفظ حیات خارجبدنی) دارد، اما بسیار پیشرفتهتر است. این دستگاه شامل پمپهایی برای شبیهسازی قلب و ریه، فیلتر خون، حسگرهای لحظهای، و محلولهایی شامل هموگلوبین مشتق از گاو و ترکیبی از حدود ده دارو است. هدف، جلوگیری از صدمات ناشی از اکسیژنرسانی ناگهانی و ایجاد حالتی از احیا بهتدریج است.
وقتی زمان آزمایش OrganEx فرا رسید، تیم ییل ساعتها را برای آمادهسازی و پایش ۱۰ خوک صرف کرد. خوکها بیهوش بودند و سپس پژوهشگران با وارد کردن الکترود، ایست قلبی ایجاد نمودند. دستگاهها توقف کامل قلب و مغز را ثبت کردند. خوکها مرده بودند.
پس از گذشت یک ساعت، آنها خوکهای بیحرکت را به OrganEx یا بهعنوان کنترل، به ECMO متصل کردند. تنها نیم ساعت کافی بود تا نشانهها ظاهر شوند: در چهار خوکِ تحت درمان با OrganEx، مانیتورهای قلب دوباره فعالیت الکتریکی را نشان دادند. قلبها بدون ماساژ قلبی، خودبهخود شروع به فعالیت کردند.
در پایان مرحله ششساعته، پژوهشگران نمونههای بافتی را بررسی کردند. نتایج حیرتآور بود: سلولها در اندامهای مختلف در گروه OrganEx ساختار بهتری داشتند، ژنهای ترمیمی دوباره فعال شده بودند و حتی علائم ظاهری مرگ مانند سفتی و تغییر رنگ دیده نمیشد.
سستان میگوید حیوانات عملاً ظاهر متفاوتی داشتند و این تغییر با چشم غیرمسلح هم قابل تشخیص بود. وقتی از آندریهویچ پرسیدند که چه رخدادهای دیگری در جریان آزمایش اتفاق افتاد، او مکثی نمود و سپس با دشواری کلمات را پیدا کرد. او گفت که آنچه موجب شگفتی فراوان شده، موضوع حرکات است.
آندریهویچ و همکارانش در میانه جریان پرفیوژن، یک اقدام روتین انجام دادند. برای آمادهسازی تصویربرداری از مغز، آنان یک کاتتر را از طریق گردن حیوان وارد کردند و ماده حاجب را به شریان کاروتید تزریق نمودند؛ اقدامی که مشاهده رگها را در تصویر ایکسری آسانتر میکند.
اما هنگام عبور ماده حاجب از لوله، رخدادی تکاندهنده مشاهده شد: توده ۳۰ کیلوگرمی گوشت، به نظر رسید که سر خود را چرخاند. آندریهویچ میگوید این اتفاق تنها چند ثانیه طول کشید و حیوان رفتاری شبیه تلاش برای برخاستن از خود نشان نداد، با این حال نمیشد آن را یک تکان ساده تلقی کرد. بهگفته او، این یک حرکت پیچیده بود و نشان میدهد که پرفیوژن OrganEx میتواند محل اتصال عصب و عضله، یعنی محل تلاقی تارهای عصبی و الیاف عضلانی، را بازیابی کند.
او میپرسد که معنای این حرکت چیست و خودش پاسخ میدهد که هنوز مشخص نیست.
گسترش زندگی
دانشمندان همچنان درباره معنای نتایج OrganEx در حال بررسی هستند. آزمایشها روی حیوانات انجام شده و سالها تا رسیدن به نقطهای که در پزشکی انسانی تأثیرگذار شوند فاصله دارند. با این حال، در سطح سلولی، این آزمایشها ممکن است نشان دهند که مرگ، نهتنها بهسرعت و قطعیت گذشته پیش نمیرود، بلکه شاید قابل بازنگری باشد. برای فردی که بر اثر ایست قلبی زمین میافتد و ۱۰ دقیقه بر زمین میماند، این یافتهها یک پرسش کلیدی مطرح میکنند: واقعاً او تا چه اندازه مرده است؟
در حال حاضر، وقتی قلب فردی بر اثر بیماری یا حمله قلبی از کار میافتد، شانس او برای زنده خارج شدن از بیمارستان تنها حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد است. رابرت ای. مونتگومری، جراح پیوند و مدیر مؤسسه پیوند دانشگاه NYU Langone، که خود بارها با چنین وضعیتی مواجه شده، این موضوع را مطرح میکند. او پیش از آنکه در سال ۲۰۱۸ در همان بیمارستان قلب پیوندی بگیرد، به دلیل یک عارضه ارثی تضعیفکننده عضله قلب، هفت بار دچار ایست قلبی شد و هر بار احیا گردید.
مونتگومری اکنون میپرسد که آیا ممکن است مرگ در چنین موقعیتهایی قابل بازگشت باشد. او تصور میکند که شاید بتوان به جای ECMO از OrganEx برای مداخله پس از ایست قلبی استفاده کرد؛ پیش از آنکه قلب دوباره راهاندازی شود و مغز با خون گرم مواجه گردد. مونتگومری میگوید بدون آسیبهای ناشی از پرفیوژن ناگهانی که ECMO میتواند بهوجود آورد، شاید نرخ بقا افزایش یابد.
اما معضل آنجاست که مفهوم بازگشتپذیری در قلب بحث مربوط به تعریف پزشکی مرگ قرار میگیرد. مطابق گزارشی در نشریه Daily Beast، یکی از پرسشهایی که هنگام جلسه اخیر کمیسیون قانون یکسانسازی (ULC) درباره مرگ در نشست مجازی ماه مارس مطرح شد این بود که آیا باید واژه غیرقابلبرگشت به کار رود یا واژه دائمی. سیما شاه، متخصص اخلاق زیستی در بیمارستان کودکان لوری شیکاگو، میگوید که دشوار است بدانیم واژه دائمی چه معنایی دارد، وقتی کارکرد سلولها را میتوان بازگرداند. او میگوید چنین پرسشهایی پایه بسیاری از رویههای کنونی را به چالش میکشد.
و اگر این مباحث صرفاً نظری به نظر برسد، باید توجه داشت که بیمارستانها دائماً مجبور به اتخاذ تصمیمهایی هستند که به معنای واقعی کلمه تعیینکننده زندگی و مرگاند. این تصمیمها درباره فرزندان، والدین و خود شما اتخاذ میشوند. برای نمونه، یک پزشک چه مدت باید تلاش کند تا بیمار در حال مرگ را نجات دهد؟ از کدام فناوریها باید استفاده کرد؟ چه زمانی اعضای بدن قابل برداشت برای پیوند هستند؟ شاه میگوید اگر بخواهید قلبی را پیوند بزنید، هرچه بیشتر صبر کنید آسیب بیشتری رخ میدهد. اما اگر آن قلب از بدنی جدا شود و در بدن دیگری شروع به کار کند، پرسش دیگری مطرح میشود: اگر این قلب در بدن دیگری بتپد، چرا در بدن اولیه نمیتوانست کار کند؟
پزشکان این تصمیمها را تحت فشار شدید و در کمترین زمان ممکن میگیرند، و همین موضوع باعث میشود شکافهای نابرابری سلامت مرتبط با سن و نژاد ظهور کند، موضوعی که در گزارشهای آکادمی ملی پزشکی و نهادهای مشابه ثبت شده است. برای نمونه، جانى مکمث سیاهپوست بود و خانواده او گزارشهایی از سهلانگاری پزشکی در ساعات پیش از مرگ او ارائه کردند. مادربزرگ جانى در گفتوگو با آویو در مقاله مجله New Yorker گفت اگر بیمارستان مهربانتر رفتار کرده بود، آیا ما اینقدر برای ادامه درمان میجنگیدیم؟ شاید بخشی از دلیل سختی پذیرش مرگ جانى برای خانواده، میزان تلاش پزشکان برای نجات او بود.
حتی اگر OrganEx برای استفاده در انسان آماده بود، تقریباً هیچ تأثیری در مورد جانى نداشت. با این حال، میتوان آیندهای را تصور کرد که در آن این فناوری برای حفظ اندامها، برخلاف خواست خانواده، به کار گرفته شود؛ یا خیلی دیر استفاده گردد، یا اصلاً بهکار نرود. و نیز میتوان تصور کرد که اگر این سیستم باعث حرکت سر انسان به شکلی شبیه آنچه پژوهشگران ییل در خوکها دیدند شود، چه تأثیری بر خانواده خواهد گذاشت. در نهایت، تصمیمگیری درست در چنین وضعیتهایی نه بر دوش دانشمندانی است که فناوری را توسعه میدهند، بلکه بر عهده فیلسوفان، صاحبنظران و قانونگذاران خواهد بود. چنانکه شاه بیان میکند، پرسش اساسی این بوده که آیا تعیین مرگ بر پایه یک ساختار حقوقی است یا یک برداشت اجتماعی، یا یک واقعیت زیستی؟
در حال حاضر، اغلب این تعیین بر اساس نبود فعالیت مغزی انجام میشود، اما تاریخ پزشکی نشان میدهد که هیچ چیز همیشگی نیست؛ شاید حتی مرگ نیز نه.
